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        赛序波:应对人口老龄化 医养结合应该如何做?

        2018-10-10
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        狐大医 个人

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        人口老龄化已经成为中国未来一段时间要面临最严峻问题。如此大规模的老年人口,对医疗资源和养老服务都是非常巨大的考验。近几年逐渐兴起的医养结合虽被寄予厚望,但实践起来仍然困难。

        作者 | 日本独协医科大学医学部特任教授·赛序波

        编辑 | 吴施楠

        来源 | 搜狐健康

        人口老龄化已经成为中国未来一段时间要面临最严峻问题。全国老龄办给出的数据显示,截至2017年底,我国60岁及以上老年人口有2.41亿人,占总人口17.3%;预计到2050年前后,我国老年人口数将达到峰值4.87亿,占总人口的34.9%。

        如此大规模的老年人口,对医疗资源和养老服务都是非常巨大的考验。近些年,医养结合作为一?#20013;?#22411;养老模式逐渐兴起,并被寄予厚望。但在实践过程中,?#28304;?#22312;不少理念上的误区。为此,搜狐健康邀请日本独协医科大学医学部特任教授赛序波,针对养老、医养结合的概念和实践路线做出详细解读。

        养老的基本要素是就近

        养老服务中有2个关键词很重要:一个是“Aging in Place?#20445;?#21478;一个是“Aging in Community”。前一个?#24247;?#30340;是,养老要在原居属地;后一个?#24247;?#30340;是,养老生活要有社会性。

        我们知道人是自然界万物中的一种生物,我们的身体要素虽不像植物那么明显,但存在有一定的气候、环境、文化、饮食等区域特征。这些特征在?#21152;?#21628;吸、消化及关节疾病的高龄者身上反映得更为明显。气压、气温、气湿等气候要素,以及饮食、生活习惯等要素,都会严重影响老人对居住地的适应和身体健康。

        同样原因,我们人又具有一些动物性的基本习性。如空间认知,我们对于生活居住的空间和地理位置要有一定程度的认知和定位,这样我们才有安全?#23567;?#25151;屋的朝向、楼层、左邻右居以及小区的人员构成、亲戚朋友,尤其是家人的居住分布、衣食住行等生活功能设施的位置及距离、通信方式及交通手段等也属于生物空间的掌握范畴。

        即使在家庭内部,卧房、厨房、卫生间、门窗位置等,大脑空间要?#20852;?#35748;知。每个人的椅子、沙发和床等,坐卧等活动的位置、行为习惯,私人物品的摆放位置、也与其在家庭中地位和作用?#35748;?#20851;,直接影响其存在感和安心?#23567;?/p>

        这些要素决定了养老的基本要素是要就近,不能?#29420;?#20854;理解和熟悉的生活空间,同时还要保留其原有的社会性,不能断绝其与配偶、?#20248;?#21644;亲朋好友的联系。

        不能将疾病与身体?#20064;?#28151;为一谈

        养老服务中还有另外2个关键词:一个是“疾病?#20445;?#21478;外一个是?#21543;?#20307;?#20064;薄?#20960;乎所有老人到?#36865;?#24180;都会有?#21152;?#19968;些慢性疾病,也会发生不同程度的身体机能?#20064;?#20687;心脑肺、骨关节疾病,以及引起的循环、呼吸、大脑和肢体的内部和外部功能?#20064;?#26368;终引起生活能力低下,而这里是医养结合服务的核心。

        不能将疾病与身体?#20064;?#28151;为一谈。养老是一种生活过程,养老重视的是如何提高人的生活或者是生命的质量。因疾病导致的一些身体机能?#20064;?#26159;可以通过功能锻炼和使用工具器具,通过改善环境来克服和改善的。

        ?#20064;?#30340;种类很多,我?#24378;?#20197;区分为内部?#20064;?#31934;神神经?#20064;?#21644;肢体?#20064;?#31561;。

        WHO的国际?#20064;?#20998;类(ICID-2)将?#20064;?#20998;为3个层次:1. 构造或机能;2. 个人活动;3. 社会性参加。

        这种分类注重于个体的、疾病的、物理性的单向要素;对此,近年来WHO的国际生活机能分类(ICF)提出了一些新视点,提出“健康状态,身心机能·构造,活动性,社会参加,环境因子,个体因子”6个关键词,考虑个体的同时,优先考虑周围环境要素。使我们在认识?#20064;?#30340;时候更加立体和全面。

        像对于一位偏瘫病人来说,偏瘫只是一个个体机能要素,其个人价值和生活质量并非由身体机能?#20064;?#30340;一个要素决定,与其周边环境要素密切有关。

        比如说,偏瘫病人生活中的?#24067;?#29615;?#24120;?. 室内室外的出入通路在行走和轮椅通过时是否有?#20064;?. 卫生间与洗浴间等是否有移动?#20064;?. 使用的床、坐椅、家具以及轮椅拐杖是否合适;4. 使用的餐具、食品形态以及进食?#38382;?#31561;是否合理等;再如软环?#24120;合?#28020;、饮食、交流、趣味、精神需求、医疗保障等生活的照料是否及时与满足等。这些也属于环境要素,非常影响生命质量。

        人的需求是多方面的。有基本的生理性需求、健康需求、精神心理上的需求和社会性的需求等。养老的高层次服务需求实质是在于后者的满足。

        不能用建医院的标准建养老院

        提起养老设施,所联想到的建筑环境往往是钢筋混凝土制的方方正正的构造,而且,在没有对使用功能和生活功能理解的状态下,首先认为规模要大。仅仅根据建筑管理的行政规定(面积,安全性),即使设置了生活用房,功能用房,服务用?#24247;?#20869;容,但完成后的设施结构和医院、学校相同:标准的2人间或4人间、笔直的走廊、无机质的建筑用材、无生活用品的生活空间;居室-食堂的单纯日常生活动线;按设施规定的管理作息时间进行规则地起床、更衣、进食、及活动。完全没有顾及到个人的生活节奏、身体状况、生活方式和需求。

        所以,认知症的老人往往把这里当成学校或医?#28023;?#21453;?#35789;?#22270;逃?#36873;?#26377;的养老设施甚至在居室?#22870;?#19978;配套了供气吸氧吸引的治疗带,完全混同了医院和养老设施的功能。以医院的思?#26041;?#20859;老?#28023;?#20197;医院的思路管理养老?#28023;?#20197;医院的思路管理老人。殊不知医院是医疗场所,是临时的住所;养老院是生活场所,是相对长期的住所。医院与养老院在构造、设备、功能、使用内容和管理?#38382;?#19978;均不相同。

        生活照护设施的出发点及护理设施的存在意义不仅在于“提供照护的场所?#20445;?#26356;在于“提供生活援助的场所”。养老院的理想状态是把养老?#33322;?#35774;成“养老机构中的家”。

        环境改变生活,环境决定生活。老人从家庭移居到设施时会出现至少5个落差:

        1. 空间落差(家庭与养老机构环?#25104;?#30340;差异);

        2. 时间落差(养老机构的作息时间与自身生活节奏的差异);

        3. 规则落差(所有?#34385;?#37117;在与自身毫不相干状态下被决定,有丧失和焦躁感);

        4. 语言落差(话题、用语、方言的不同,会感觉到被忽略和被否定);

        5. 作用落差(自身的作用和能力不能发挥、感觉被否认;贡献和作用意识的丧失)。

        这些丧失感或落差,最终导致的是生活兴趣、生活欲望的低下、进一步引起身心机能的低下。这也是为什么老人在入院后很快出现或加重痴呆及?#24266;?#30340;原因。

        此外,对于老年人来讲,与养老相关的内容很多。人步入高龄期,身体、心理、能力、时间、兴趣等发生很大变化。与中青年人相比老年人的需求种类更多。归纳起来有以下几种:健康需求(提供就医、治疗、护理、各种医学指导);经济需求(满足居住、饮食、医疗、护理等各种生活需求)?#24739;?#20540;体现的需求(工作需求、表?#20013;?#27714;、体现自我价值和成就感);依赖?#26469;?#38656;求(随着精力、体力、脑力下降,有老人的依赖?#26469;?#24515;会增加);和睦和谐需求(希望有一个和谐和睦的家庭和邻里关系,温暖的生活环?#24120;?#23433;静安宁需求(体力、精力、能力的低下,使老年人多?#19981;?#28165;净,安静);被尊重的需求(与地位、经历等有关。否则容易产生落差,引起情绪低沉);支配需求(也与地位、经历等有关,很多老人有支配欲求和权威意识);求偶需求(属于正常的心理及生理需求)。

        医养结合是养老服务的核心

        医养结合是近年来养老事业的热门话题,养老是一个相对漫长的阶段,老年人的需求又有各式各样,那么这里不禁要问几个最基础的问题:

        1. 哪些人群需要医养结合的养老服务?

        2. 居家、社区和机构等养老?#38382;?#20013;,医养结合服务的?#38382;?#21644;内容有何不同?

        3. 老化是一个2—30年甚至更长的一个过程。有自立、介助、介护及临终等不同阶段,有认知?#20064;?#31934;神?#20064;?#20197;及各种慢性疾病,各个老化阶段里医疗和养老需求也不同,医疗与养老结合如何区分、各自具体包括那些内容呢?

        这样的问题可能会提出很多,无穷无尽。医养结合的模式也会随着时代的变化而变化。但是千变万化不离其宗,医养结合一定是后期高龄者养老服务的核心。

        职业化、专业化、?#23492;?#21270;的实现以及跨行业的专业合作是医养结合的养老行业发展的关键。理解医养结合养老相关的专业和部门,实现?#34892;?#39034;畅的合作机制,是完善服务体制的第一?#20581;?/strong>

        那么,医养结合究竟涉及那些部门或专业又如何结合呢?我们这里谈的医养结合业务,医疗与养护的分工是按机构分还是按专业分?是养老机构里申请医疗资质,还是医疗机构兼办养老服务?还是独立养老机构与社区医疗机构合作?或者是巨型综合社区里,所有服务都自己来做?

        从其它发达国家的历程和经验来看,医疗服务是养老后期服务的主体内容之一,医疗服务项目中包括医学管理、治疗、服药管理、康复医学、医疗护理、各种检查与体检、口腔医学管理等内容。?#21448;耙到?#24230;看,相关职业中有医师、护士、康复师、营养管理师、口腔科医师及技工等。因此,医养结合中的“医?#20445;?#19981;单纯是指医生。

        另外,从提供医疗服务的部门讲,应该包括医院、诊所、口腔科诊所、养老照护单位、社区服务机构等。

        医养结合的分类与合作?#38382;?/strong>

        职能专业间合作?#38382;?#21487;以分解为以下方面:

        1. 医院与诊所协作

        取决于医院职能与诊所职能的不同。老年人的疾病有癌症,糖尿病,肾功能衰竭,中风后遗症,肺功能衰竭等,涉及很多种检查和治疗,如癌肿的镇?#30784;?#33008;?#26680;?#27880;射、透析、康复治疗、居家吸氧疗法等,只有在医院才能进行的检查和特殊治疗在医?#33322;?#34892;,如就近的往诊医疗,如慢病管理等医疗服务等平时由诊所提供。

        透析、胃肠造瘘、骨折?#36136;?#31561;临时的应急处置可以到专业医院治疗,处置完后再回到生活场所,与就近的诊所衔接。医疗情报共有,服务连贯无缝隙。

        2. 诊所与诊所协作

        居家医疗的服务也是跨学科的。像舒缓医疗(癌症?#27169;?#30382;肤科(褥疮的处置等)、精神科(认知?#20064;?#31561;)、对于专科性?#24247;?#21307;学处置,往往需要不同专科医师的配合。即使同样内科,擅长呼吸系的与擅长消化系的或者擅长循环系的医师的配合,可以提高治疗质量,也有益于患者。该项?#37096;?#20197;解释为同一医疗机构内的专科间的合作。

        3. 医师与口腔科医师的协作

        老年人的营养状态甚至是寿命,很大程?#28909;?#20915;于口腔状态。老年人的口腔功能关系到老年人消化机能和全身营养状态,口腔吞咽功能如何也关系到呼吸道感染和引起循环?#23548;?#30149;。口?#25442;?#33021;的确认内容包括义齿状态、口腔卫生状态、咀嚼能力、吞咽功能等方面。

        职业方面与口腔功能有关?#27169;?#38500;齿科医师外,还与口腔技工、护士、康复师(ST,OT)、营养师、厨师等。

        4. 医师与康复师的协作

        疾病与老化使很多人拥有不同程度的身体?#20064;?#22914;呼吸、循环、泌尿、内?#32622;凇?#39592;科、神经科等疾病能够引起各式各样的身体功能低下。?#20064;?#30340;分?#21152;心誆康摹?#26377;中枢性、有肢体的?#20064;?/p>

        ?#20064;?#21487;?#21592;?#29616;在视力、听力、咀嚼、吞咽、发语构音、精神、神?#23613;?#35748;知、感觉、运动、呼吸、消化、泌尿、循环、关节功能等方面。涉及?#27573;?#24191;遍布全身,?#20064;?#31243;度因人而异。任何?#20064;?#26368;终导致人体的各种能力低下和生命质?#24247;?#20302;下。

        养老阶段的医疗?#24247;模?#24456;多时候已经不是为了治愈,而是在于维持和提高器官机能,维持其生活或生命质量。对于疾病的治疗是医生的专业领域,对于?#20064;?#30340;治疗是康复师的特长,医生与康复师作用配合对于提高养老服务质量是必须的。

        5. 医师与护?#24247;?#21327;作

        护士是医师的“左右手?#20445;?#21307;疗行为上的配合两者是缺一不可。医护职能上配合表现在医疗路径的所有?#26041;冢?#22914;安排接诊、诊察、处?#20581;?#22788;置、监护、家属说明、医疗器具及设备管理、投药、身体护理、医疗文书等,业务相互配合,作用共同分担。

        对于养老照护的现场来说,护士与老人的距离更近,业务内容包括沟通与联络,对于老人的身体变化,护士更容易获得第一手资料。

        6. 医疗与介护团队间的协作

        医疗护理与生活照护是两个不同的概念,两者的工作内容区分、职业定位、教育体系等,已经非常清晰。

        医疗护理方面首先要有护士资质和在医嘱条件下进行,业务涉及到医学护理(生命体征、服药过量、注射、创口护理、静脉营养、胃瘘肠瘘的处置、吸氧疗法、康复、摘便灌肠、?#23492;?#31561;),也包括一些身体清?#38498;?#39278;食介护介助等内容;生活照护主要是家政服务和身体介护服务(洗浴、饮食、更衣、排泄、外出、生活娱乐、运动、心灵照护等内容)为主。两者业务内容邻近,有衔接和互补关系,对于居?#19968;?#26426;构养老缺一不可。服务于同一老人的不同方面,两者业务密切相关。

        还有,生活照护的从事者多数是其家人。家人的?#21592;稹?#24180;龄、远近?#36164;?#20915;定其照护的态度、热情照顾的程度,疾病的知识与对介护的理解以及本人能力影响其照护质量。尤其是异性间的身体照顾(洗浴,排泄等),有时需要掌握一些操作技巧。

        医疗性的处置除了医学内容以外,要持有一些生活视点:生活方?#20581;?#29983;活动作、生活内容、生活质?#24247;齲?#32771;虑到生活者的独立性和自主性、意志和尊严;介护人员要对病衰的老人要争取全面?#31169;猓?#31185;学的对待老人。

        生活照护中要兼顾老人的社会性

        养老不是家庭中某一个人的问题,也不单是某个家庭自己内?#24247;?#20107;。社会化养老是社会发展的必然趋势,是社会进步的象征。

        家庭构成的变化(单一、人数少、远距离、经济能力等)、社会环境的变化(急速老龄化、养老的保险制度、教育及服务体制的尚未建全等),以及老龄化人口规模的巨大化使我国的养老问题更严峻。

        养老需要的是一个长链和闭合的服务体制。家庭内?#24247;?#29702;解与家庭成员的共同参与,社区的服务体制和社工等人员的参与,社会制度的建立势在必行。

        医养结合是一个关系到医疗、养老、福祉、教育、行政等部门的综合立体的服务体制。包括医生的治疗,药剂师的服药管理和指导,护?#24247;?#21307;学护理,营养师的配膳管理,口腔科医师的口腔护理,康复师的康复治疗,以及房屋居室及环境改造,假肢矫?#38382;?#20197;及康复辅具,养老器具器材等配合等;也包括合理科学的照护服务,这是老年人生活的基础,是老年人自主自尊生活的条件。

        老化是一个自然的过程,养老服务要理解不同老化过程中的状态,养老不是靠伦理,道德,规范就能解决?#27169;?#20859;老服务的社会化,制度化,科学化,?#23492;?#21270;,职业化,至关重要。

        医养结合的尝试在中国刚刚起步,处于一个开始整合和探索初步模式的阶段,前?#31455;?#38420;,医养结合的方向上,一定会有很多新的业态在中国诞生。

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