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        賽序波:應對人口老齡化 醫養結合應該如何做?

        2018-10-10
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        466粉絲已發表741文章

        人口老齡化已經成為中國未來一段時間要面臨最嚴峻問題。如此大規模的老年人口,對醫療資源和養老服務都是非常巨大的考驗。近幾年逐漸興起的醫養結合雖被寄予厚望,但實踐起來仍然困難。

        作者 | 日本獨協醫科大學醫學部特任教授·賽序波

        編輯 | 吳施楠

        來源 | 搜狐健康

        人口老齡化已經成為中國未來一段時間要面臨最嚴峻問題。全國老齡辦給出的數據顯示,截至2017年底,我國60歲及以上老年人口有2.41億人,占總人口17.3%;預計到2050年前后,我國老年人口數將達到峰值4.87億,占總人口的34.9%。

        如此大規模的老年人口,對醫療資源和養老服務都是非常巨大的考驗。近些年,醫養結合作為一種新型養老模式逐漸興起,并被寄予厚望。但在實踐過程中,仍存在不少理念上的誤區。為此,搜狐健康邀請日本獨協醫科大學醫學部特任教授賽序波,針對養老、醫養結合的概念和實踐路線做出詳細解讀。

        養老的基本要素是就近

        養老服務中有2個關鍵詞很重要:一個是“Aging in Place”,另一個是“Aging in Community”。前一個強調的是,養老要在原居屬地;后一個強調的是,養老生活要有社會性。

        我們知道人是自然界萬物中的一種生物,我們的身體要素雖不像植物那么明顯,但存在有一定的氣候、環境、文化、飲食等區域特征。這些特征在患有呼吸、消化及關節疾病的高齡者身上反映得更為明顯。氣壓、氣溫、氣濕等氣候要素,以及飲食、生活習慣等要素,都會嚴重影響老人對居住地的適應和身體健康。

        同樣原因,我們人又具有一些動物性的基本習性。如空間認知,我們對于生活居住的空間和地理位置要有一定程度的認知和定位,這樣我們才有安全感。房屋的朝向、樓層、左鄰右居以及小區的人員構成、親戚朋友,尤其是家人的居住分布、衣食住行等生活功能設施的位置及距離、通信方式及交通手段等也屬于生物空間的掌握范疇。

        即使在家庭內部,臥房、廚房、衛生間、門窗位置等,大腦空間要有所認知。每個人的椅子、沙發和床等,坐臥等活動的位置、行為習慣,私人物品的擺放位置、也與其在家庭中地位和作用等相關,直接影響其存在感和安心感。

        這些要素決定了養老的基本要素是要就近,不能遠離其理解和熟悉的生活空間,同時還要保留其原有的社會性,不能斷絕其與配偶、子女和親朋好友的聯系。

        不能將疾病與身體障礙混為一談

        養老服務中還有另外2個關鍵詞:一個是“疾病”,另外一個是“身體障礙”。幾乎所有老人到了晚年都會有患有一些慢性疾病,也會發生不同程度的身體機能障礙。像心腦肺、骨關節疾病,以及引起的循環、呼吸、大腦和肢體的內部和外部功能障礙。最終引起生活能力低下,而這里是醫養結合服務的核心。

        不能將疾病與身體障礙混為一談。養老是一種生活過程,養老重視的是如何提高人的生活或者是生命的質量。因疾病導致的一些身體機能障礙是可以通過功能鍛煉和使用工具器具,通過改善環境來克服和改善的。

        障礙的種類很多,我們可以區分為內部障礙、精神神經障礙和肢體障礙等。

        WHO的國際障礙分類(ICID-2)將障礙分為3個層次:1. 構造或機能;2. 個人活動;3. 社會性參加。

        這種分類注重于個體的、疾病的、物理性的單向要素;對此,近年來WHO的國際生活機能分類(ICF)提出了一些新視點,提出“健康狀態,身心機能·構造,活動性,社會參加,環境因子,個體因子”6個關鍵詞,考慮個體的同時,優先考慮周圍環境要素。使我們在認識障礙的時候更加立體和全面。

        像對于一位偏癱病人來說,偏癱只是一個個體機能要素,其個人價值和生活質量并非由身體機能障礙的一個要素決定,與其周邊環境要素密切有關。

        比如說,偏癱病人生活中的硬件環境:1. 室內室外的出入通路在行走和輪椅通過時是否有障礙;2. 衛生間與洗浴間等是否有移動障礙;3. 使用的床、坐椅、家具以及輪椅拐杖是否合適;4. 使用的餐具、食品形態以及進食形式等是否合理等;再如軟環境:洗浴、飲食、交流、趣味、精神需求、醫療保障等生活的照料是否及時與滿足等。這些也屬于環境要素,非常影響生命質量。

        人的需求是多方面的。有基本的生理性需求、健康需求、精神心理上的需求和社會性的需求等。養老的高層次服務需求實質是在于后者的滿足。

        不能用建醫院的標準建養老院

        提起養老設施,所聯想到的建筑環境往往是鋼筋混凝土制的方方正正的構造,而且,在沒有對使用功能和生活功能理解的狀態下,首先認為規模要大。僅僅根據建筑管理的行政規定(面積,安全性),即使設置了生活用房,功能用房,服務用房等內容,但完成后的設施結構和醫院、學校相同:標準的2人間或4人間、筆直的走廊、無機質的建筑用材、無生活用品的生活空間;居室-食堂的單純日常生活動線;按設施規定的管理作息時間進行規則地起床、更衣、進食、及活動。完全沒有顧及到個人的生活節奏、身體狀況、生活方式和需求。

        所以,認知癥的老人往往把這里當成學校或醫院,反復試圖逃脫。有的養老設施甚至在居室墻壁上配套了供氣吸氧吸引的治療帶,完全混同了醫院和養老設施的功能。以醫院的思路建養老院,以醫院的思路管理養老院,以醫院的思路管理老人。殊不知醫院是醫療場所,是臨時的住所;養老院是生活場所,是相對長期的住所。醫院與養老院在構造、設備、功能、使用內容和管理形式上均不相同。

        生活照護設施的出發點及護理設施的存在意義不僅在于“提供照護的場所”,更在于“提供生活援助的場所”。養老院的理想狀態是把養老院建設成“養老機構中的家”。

        環境改變生活,環境決定生活。老人從家庭移居到設施時會出現至少5個落差:

        1. 空間落差(家庭與養老機構環境上的差異);

        2. 時間落差(養老機構的作息時間與自身生活節奏的差異);

        3. 規則落差(所有事情都在與自身毫不相干狀態下被決定,有喪失和焦躁感);

        4. 語言落差(話題、用語、方言的不同,會感覺到被忽略和被否定);

        5. 作用落差(自身的作用和能力不能發揮、感覺被否認;貢獻和作用意識的喪失)。

        這些喪失感或落差,最終導致的是生活興趣、生活欲望的低下、進一步引起身心機能的低下。這也是為什么老人在入院后很快出現或加重癡呆及死去的原因。

        此外,對于老年人來講,與養老相關的內容很多。人步入高齡期,身體、心理、能力、時間、興趣等發生很大變化。與中青年人相比老年人的需求種類更多。歸納起來有以下幾種:健康需求(提供就醫、治療、護理、各種醫學指導);經濟需求(滿足居住、飲食、醫療、護理等各種生活需求);價值體現的需求(工作需求、表現需求、體現自我價值和成就感);依賴依存需求(隨著精力、體力、腦力下降,有老人的依賴依存心會增加);和睦和諧需求(希望有一個和諧和睦的家庭和鄰里關系,溫暖的生活環境);安靜安寧需求(體力、精力、能力的低下,使老年人多喜歡清凈,安靜);被尊重的需求(與地位、經歷等有關。否則容易產生落差,引起情緒低沉);支配需求(也與地位、經歷等有關,很多老人有支配欲求和權威意識);求偶需求(屬于正常的心理及生理需求)。

        醫養結合是養老服務的核心

        醫養結合是近年來養老事業的熱門話題,養老是一個相對漫長的階段,老年人的需求又有各式各樣,那么這里不禁要問幾個最基礎的問題:

        1. 哪些人群需要醫養結合的養老服務?

        2. 居家、社區和機構等養老形式中,醫養結合服務的形式和內容有何不同?

        3. 老化是一個2—30年甚至更長的一個過程。有自立、介助、介護及臨終等不同階段,有認知障礙、精神障礙以及各種慢性疾病,各個老化階段里醫療和養老需求也不同,醫療與養老結合如何區分、各自具體包括那些內容呢?

        這樣的問題可能會提出很多,無窮無盡。醫養結合的模式也會隨著時代的變化而變化。但是千變萬化不離其宗,醫養結合一定是后期高齡者養老服務的核心。

        職業化、專業化、技能化的實現以及跨行業的專業合作是醫養結合的養老行業發展的關鍵。理解醫養結合養老相關的專業和部門,實現有效順暢的合作機制,是完善服務體制的第一步。

        那么,醫養結合究竟涉及那些部門或專業又如何結合呢?我們這里談的醫養結合業務,醫療與養護的分工是按機構分還是按專業分?是養老機構里申請醫療資質,還是醫療機構兼辦養老服務?還是獨立養老機構與社區醫療機構合作?或者是巨型綜合社區里,所有服務都自己來做?

        從其它發達國家的歷程和經驗來看,醫療服務是養老后期服務的主體內容之一,醫療服務項目中包括醫學管理、治療、服藥管理、康復醫學、醫療護理、各種檢查與體檢、口腔醫學管理等內容。從職業角度看,相關職業中有醫師、護士、康復師、營養管理師、口腔科醫師及技工等。因此,醫養結合中的“醫”,不單純是指醫生。

        另外,從提供醫療服務的部門講,應該包括醫院、診所、口腔科診所、養老照護單位、社區服務機構等。

        醫養結合的分類與合作形式

        職能專業間合作形式可以分解為以下方面:

        1. 醫院與診所協作

        取決于醫院職能與診所職能的不同。老年人的疾病有癌癥,糖尿病,腎功能衰竭,中風后遺癥,肺功能衰竭等,涉及很多種檢查和治療,如癌腫的鎮痛、胰島素注射、透析、康復治療、居家吸氧療法等,只有在醫院才能進行的檢查和特殊治療在醫院進行,如就近的往診醫療,如慢病管理等醫療服務等平時由診所提供。

        透析、胃腸造瘺、骨折手術等臨時的應急處置可以到專業醫院治療,處置完后再回到生活場所,與就近的診所銜接。醫療情報共有,服務連貫無縫隙。

        2. 診所與診所協作

        居家醫療的服務也是跨學科的。像舒緩醫療(癌癥的)、皮膚科(褥瘡的處置等)、精神科(認知障礙等)、對于專科性強的醫學處置,往往需要不同專科醫師的配合。即使同樣內科,擅長呼吸系的與擅長消化系的或者擅長循環系的醫師的配合,可以提高治療質量,也有益于患者。該項也可以解釋為同一醫療機構內的專科間的合作。

        3. 醫師與口腔科醫師的協作

        老年人的營養狀態甚至是壽命,很大程度取決于口腔狀態。老年人的口腔功能關系到老年人消化機能和全身營養狀態,口腔吞咽功能如何也關系到呼吸道感染和引起循環系疾病。口腔機能的確認內容包括義齒狀態、口腔衛生狀態、咀嚼能力、吞咽功能等方面。

        職業方面與口腔功能有關的,除齒科醫師外,還與口腔技工、護士、康復師(ST,OT)、營養師、廚師等。

        4. 醫師與康復師的協作

        疾病與老化使很多人擁有不同程度的身體障礙。如呼吸、循環、泌尿、內分泌、骨科、神經科等疾病能夠引起各式各樣的身體功能低下。障礙的分布有內部的、有中樞性、有肢體的障礙。

        障礙可以表現在視力、聽力、咀嚼、吞咽、發語構音、精神、神志、認知、感覺、運動、呼吸、消化、泌尿、循環、關節功能等方面。涉及范圍廣遍布全身,障礙程度因人而異。任何障礙最終導致人體的各種能力低下和生命質量的低下。

        養老階段的醫療目的,很多時候已經不是為了治愈,而是在于維持和提高器官機能,維持其生活或生命質量。對于疾病的治療是醫生的專業領域,對于障礙的治療是康復師的特長,醫生與康復師作用配合對于提高養老服務質量是必須的。

        5. 醫師與護士的協作

        護士是醫師的“左右手”,醫療行為上的配合兩者是缺一不可。醫護職能上配合表現在醫療路徑的所有環節,如安排接診、診察、處方、處置、監護、家屬說明、醫療器具及設備管理、投藥、身體護理、醫療文書等,業務相互配合,作用共同分擔。

        對于養老照護的現場來說,護士與老人的距離更近,業務內容包括溝通與聯絡,對于老人的身體變化,護士更容易獲得第一手資料。

        6. 醫療與介護團隊間的協作

        醫療護理與生活照護是兩個不同的概念,兩者的工作內容區分、職業定位、教育體系等,已經非常清晰。

        醫療護理方面首先要有護士資質和在醫囑條件下進行,業務涉及到醫學護理(生命體征、服藥過量、注射、創口護理、靜脈營養、胃瘺腸瘺的處置、吸氧療法、康復、摘便灌腸、導尿等),也包括一些身體清試盒飲食介護介助等內容;生活照護主要是家政服務和身體介護服務(洗浴、飲食、更衣、排泄、外出、生活娛樂、運動、心靈照護等內容)為主。兩者業務內容鄰近,有銜接和互補關系,對于居家或機構養老缺一不可。服務于同一老人的不同方面,兩者業務密切相關。

        還有,生活照護的從事者多數是其家人。家人的性別、年齡、遠近親疏決定其照護的態度、熱情照顧的程度,疾病的知識與對介護的理解以及本人能力影響其照護質量。尤其是異性間的身體照顧(洗浴,排泄等),有時需要掌握一些操作技巧。

        醫療性的處置除了醫學內容以外,要持有一些生活視點:生活方式、生活動作、生活內容、生活質量等,考慮到生活者的獨立性和自主性、意志和尊嚴;介護人員要對病衰的老人要爭取全面了解,科學的對待老人。

        生活照護中要兼顧老人的社會性

        養老不是家庭中某一個人的問題,也不單是某個家庭自己內部的事。社會化養老是社會發展的必然趨勢,是社會進步的象征。

        家庭構成的變化(單一、人數少、遠距離、經濟能力等)、社會環境的變化(急速老齡化、養老的保險制度、教育及服務體制的尚未建全等),以及老齡化人口規模的巨大化使我國的養老問題更嚴峻。

        養老需要的是一個長鏈和閉合的服務體制。家庭內部的理解與家庭成員的共同參與,社區的服務體制和社工等人員的參與,社會制度的建立勢在必行。

        醫養結合是一個關系到醫療、養老、福祉、教育、行政等部門的綜合立體的服務體制。包括醫生的治療,藥劑師的服藥管理和指導,護士的醫學護理,營養師的配膳管理,口腔科醫師的口腔護理,康復師的康復治療,以及房屋居室及環境改造,假肢矯形師以及康復輔具,養老器具器材等配合等;也包括合理科學的照護服務,這是老年人生活的基礎,是老年人自主自尊生活的條件。

        老化是一個自然的過程,養老服務要理解不同老化過程中的狀態,養老不是靠倫理,道德,規范就能解決的,養老服務的社會化,制度化,科學化,技能化,職業化,至關重要。

        醫養結合的嘗試在中國剛剛起步,處于一個開始整合和探索初步模式的階段,前途廣闊,醫養結合的方向上,一定會有很多新的業態在中國誕生。

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