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        妊娠期 TSH 升高用不用左甲状腺素片?

        2019-03-28 徐?#24605;?nbsp;/ 内?#32622;?#26102;间
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        建立妊娠特异性 TSH 参考范围很有必要:如医院无条件建立,该怎么办?

        对于原发性甲减(包括临床甲减和亚临床甲减),促甲状腺素(TSH)是诊断和治疗的一杆秤。

        非妊娠成人的 TSH 参考范围容易判断,化验单已写?#22969;?#26126;白白。但对于孕妇这个特殊群体,却不能盲从。受胎盘?#32622;?#20154;绒毛膜促性腺激素 (HCG,与 TSH 相似,具有刺激甲状腺作用)增加的影响,妊娠初期 TSH 呈下?#30331;?#21183;。对于这种生理性变化,常规的 TSH 参考范围就不?#31185;?#20102;。所以,建立妊娠特异性的参考范围很有必要。

        当妊娠遭遇 TSH 升高,就可能发生了甲减,由此可能增加妊娠不良结局的风险。如果医院无条件建立妊娠特异性的参考范围,如何作出决策?左旋甲状腺素(L-T4)到底用不用,怎么用?

        纵观 2017 年美国甲状腺学会(ATA)《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗?#25913;稀罰?#20197;下简称 2017ATA ?#25913;希?#20197;及 2017 年中华医学会内?#32622;?#23398;分会的《成人甲状腺功能减退症诊治?#25913;稀罰?#20197;下简称 2017CSE ?#25913;希?018 版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治?#25913;稀罰?#20197;下简称 2018CSE ?#25913;希?#20063;许能找到一些答案。

        妊娠期 TSH 升高

        此?#26234;?#20917;是指在妊娠期发现患者的 TSH 升高,即超过妊娠特异性的 TSH 参考范围上限,包括临床甲减和亚临床甲减。

        1. 医院条件有限,压根没有妊娠特异性的 TSH 范围,咋办?

        2011 年 ATA ?#29366;?#20986;了妊娠三期特异的 TSH 参考值,即早期 0.1~2.5 mIU/L、中期 0.2~3.0 mIU/L、晚期 0.3~3.0 mIU/L。与当地特妊娠异性的范围比,ATA 标准可能会「夸大」亚临床甲减的?#30142;?#29575;。

        所以,2017ATA ?#25913;?#35748;为在没有前述条件?#20445;?#21487;采用类似人群妊娠特异性的 TSH 范围。啥意思?看看 2012 年 CSE《妊娠和产后甲状腺疾病诊治?#25913;稀罰?#23427;已经推荐了国内 3 个单位用不同试剂建立的 4 个中国妊娠妇女特异性参考值。

        如果贵单位检测用的不是这些试剂,好吧,还有更简单的,干脆把 4.0 mIU/L 作为参考范围上限吧,2017ATA ?#25913;?#21644; 2018CSE ?#25913;?#37117;是这么说的。

        这么一来,诊断妊娠期临床甲减(TSH↑、FT4↓)和亚临床甲减(TSH↑、FT4 正常)就容易多了。

        2. 那么,哪些情况需要 L-T4 治疗?

        (1)临床甲减?#21495;?#19981;脱,L-T4 必须用;

        (2)亚临床甲减:不管甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)是否为阳性,均使用 L-T4;

        (3)TSH 在 2.5 mIU/L~正常范围上限:TPO-Ab 阳性,考虑 L-T4 治疗,TPO-Ab 阴性,不建议 L-T4 治疗。

        3. L-T4 的起?#25216;?#37327;要看 TSH 的升高程度:

        (1)TSH>2.5 mIU/L ?#20445;?0 μg/d 起始;

        (2)TSH>8.0 mIU/L ?#20445;?5 μg/d 起始;

        (3)TSH>10.0 mIU/L ?#20445;?00 μg/d 起始。

        根据设定的 TSH 目标值,快速调整 L-T4 剂量以尽快达标,接下来要说的 TSH 目标值有两个版本:

        ①2017ATA ?#25913;?#21450; 2018CSE ?#25913;?#35828;,TSH 要控制在妊娠特异性参考范围的下半部分,如没有该范围,就让它小于 2.5 mIU/L;

        ②2017CSE ?#25913;?#27839;用了以前的 TSH 目标值,即妊娠早期 0.1~2.5 mIU/L、中期 0.2~3.0 mIU/L、晚期 0.3~3.0 mIU/L。

        妊娠前 TSH 升高

        此?#26234;?#20917;是指计划妊娠前,患者就确诊为原发性临床甲减或亚临床甲减。

        孕前确诊为临床甲减或亚临床甲减、使用 L-T4 干预后,TSH 应该控制在何种水平再妊娠才安全?

        2017ATA 和 CSE ?#25913;?#22343;推荐:应使 TSH 在正常参考范围下限~2.5 mIU/L 再妊娠。发现妊娠后,L-T4 剂量应立即增加 20%~30%,或每周额外增加两天的剂量。妊娠期 TSH 水平的管理可以遵照第一?#26234;?#20917;进行。

        备孕期的困惑

        备?#20449;?#24615;随时可能进入孕期,身体状态特殊,但国内外专属备?#20449;?#24615;的 TSH 范围还无统一标准,而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。

        对于备孕期,还常有这样的困惑:TSH 在 2.5 mIU/L~正常范围上限(即甲状腺功能正常)的备?#20449;?#24615;,是否需要依靠 L-T4 将 TSH 降至 2.5 mIU/L 以下再妊娠?

        首先明确,「2.5 mIU/L」曾经作为?#24615;?#26399;的 TSH 正常上限,由 2011 年 ATA 基于多项相关研究而提出。2017ATA ?#25913;现?#20986;,对于?#40092;?#20154;?#28023;?#20165;在 TPO-Ab 阳性?#21307;?#34892;辅助生殖技术的情况下可以考虑使用 L-T4 来获益(弱推荐,低质量证据)。

        除此之外,2018CSE ?#25913;?#22312;新增的《辅助生?#31204;?#30002;状腺疾病》章节中提到 TSH 在 2.5 ~ 4.0 mIU/L、TPOAb 阳性辅助生殖的妇女,尽管证据不足,推荐 L-T4 治疗,起?#25216;?#37327;每天 25 ~ 50 μg。

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