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        聚焦商?#30340;?#24335;和经营沉浮,全景呈现大健康红利下的生态变迁。

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        特写 | 20年“村医”为何告别公卫体系 社会办医碰撞基层医疗

        2019-03-25 吕佩 / 健康界
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        我行我show!中国医院管理案例评选,医院卓越管理?#23548;?#22823;秀场。点击查看

        这是一个稳定而相对缓慢的市场,拓展基于其?#31995;?#26381;务极具挑战性。

        在公共卫生体系已经工作?#31169;?0年的李同强医生(哈尔滨市双城区永和街道建城卫生室全科主治医师)即将离职,开设自己的诊所。

        几年前,他便萌生了开诊所的想法。

        为这一天的到来,他已经做好了准?#28014;?/p>

        医生为何热衷开诊所?

        目前,李同强已向黑龙江哈尔滨双城区卫健委提交申请,准备经营审批制的中医(综合)诊所。中医(综合)诊所是指以提供中医药门诊诊断和治疗为主的诊所,中医药治疗率不低于85%,在治疗手段上,和备案制的纯中医诊比,诊疗?#27573;?#30456;对较宽。“也就是说中医综合诊所与普通门诊相比,除了医师数量要求上有一定差别之外,其他相差不大?#34180;?/p>

        区卫健委非常支持李同强开诊所,工作人?#21271;?#31034;,国家大力支持中医,将来还可能将中医综合诊所纳入医保定点。在李同强看来,无论是否纳入医保,民营诊所的发展是通过医生努力提高服务来赢得患者的信任与支持,他对这份事业充满了信心。

        之所以离开公共卫生体系去开诊所,不仅出于李同强对职业理想的追求,更是大环境所致。

        李同强所在的哈尔滨市双城区永和街道建城村,属于城市西北郊,辖区内有三个自然屯。李同强自称“村医?#20445;?#20182;也的确是分布在全国3.7万个乡镇卫生院和65万个乡卫生室的140万村医的一员。

        村医的收入由公卫补贴和医疗收入组成,除了微薄的补贴,卫生室需要自负盈亏,且盈利受到限制。用李同?#24247;?#35805;来说,就是“管控多,支持少?#34180;?/p>

        补贴按村医管理村民数量来发放。根据管理辖区的居民数量,每1000居民补贴10000多元。此外,补贴的金额还受?#24049;私?#26524;的影响。李同强卫生室覆盖人群大概2000人,平均每日看诊量20-30人。李同强每年大概能得到政府补贴一万多元。

        而且,卫生室房租取暖?#35757;?#30001;村医个人承担,且医疗设备等均由村医自行购买。李同强介绍,政府曾经给具有执业助理医师以上资质的村医下发过用于心电检查的健康一体机,双城区卫生局就曾经给李同强发放过一体机。但双城区卫生监督管理局下到卫生室检查时曾表示,村卫生室不?#24066;?#24320;展这些项目,并对从事此类检查项?#24247;?#26449;医进行过处罚。因此,村卫生室的政策管理与发展?#23548;手?#38388;还有矛盾尚未厘清。

        而药品零差价的价格管控和基本药物品种管控,也给村卫生室的发展带来了客观束缚。

        新医改以来,基药制度就是先从政府举办的基层医疗卫生机构开始实施。尽管根据规定,村卫生室应当实行基本药物零利润,但由于利益关系,医生?#21355;?#20110;违规边缘而选择非基本药物的现象屡禁不止。

        此外,纳入医保报销的技术性收费项目也严格限价,?#28909;?#38024;刺的收费仅为15元/次。对李同强们而言,收入与付出?#29616;?#19981;匹配,经济保障不足导致医生生活压力大。“如果政策与生活基本需要产生了矛盾,极少数人会铤而走险(违法违规)或者干脆转行转岗,而更多人会投身社会办医。”

        虽说市场份额尚且无法与公立医疗体系相提并论,但更加注重服务性的非公医疗,也逐渐展现出服务分级的优势。

        “开办民营诊所后,相比以前会少一些公共卫生服务任务,我可以集中精力做医疗服务,这样我就更像一位医生,借此可以圆了自己学医之初的理想。”李同强告诉健康界。

        李同强还向健康界透露,他中级职称考的是全科医学。“基层接诊90%以上都是老百姓的常见病、多发病,全科医生可以极大地?#22870;?#25152;在区域的百?#31449;?#21307;,很多疾病不需要舍近求远就可以得到医治。”谈及未来致力于民营诊所的经营,他有很多规划和憧?#20581;?/p>

        有?#30340;?#20154;士认为,现在开办民营诊所恰逢时机,因为政策上对基层医疗予以了一定的倾?#20445;?#22522;层看诊?#24247;?#20197;提高。

        近年来,在产业方面,社会办医取得了快速的发展,社会办医不仅在数量上已经超越了公立医疗机构,而且越来越多的战略资本正大举购买或举办医院和民营诊所,正在为医生执业提供越来越好的环?#22330;?/p>

        根据国家卫健委数据显示,截至2018年11月底,全国医疗卫生机构数达100万个,与2017年11月底比较,全国医疗卫生机构增加11217个,其中:医院增加2182个,基层医疗卫生机构增加12173个,专业公共卫生机构减少3094个。截至2018年11月底,医院数达3.2万个,其中:公立医院12072个,民营医院20404个。与2017年11月底比较,公立医院减少109个,民营医院增加2291个。

        医生执业环?#22478;魘评?#22909;

        但在华医资本高级投资经理马全昌看来,在分级诊疗推进与落实方面:从?#23548;?#30340;数据来看,效果仍不理想,如门诊量,大医院的虹吸效应越来越强。

        医疗战略咨询公司Latitude Health创始人?#38498;?#25345;有相同的观点,“随着过去几年政策对基层医疗发展的?#24247;鰨?#24066;场比较关注基层医疗机构,无论是从卖药和器械还是从提升服务本身来看,市场预测基层医疗机构应该会迎来快速发展。但事实上,基层医疗机构自身的发展并不理想,三级医院的虹吸效应依然明显。?#38381;院?#35748;为,在这样一个相对缓慢的市场去拓展基于其?#31995;?#26381;务是非常具有挑战性的。

        分级诊疗的理想状态是,各级别医疗机构分工合作,资源合理使用,大家都能分得市场一杯羹;不仅能解决大医院人满为患的局面;还可以为基层医疗机构实现病?#23478;?#27969;,增加创收;对于患者来说,在社区乡镇县等地区就可以得到相应的诊治和疗养。

        而健康界经过调研?#31169;?#21040;,由于转诊?#20013;?#36739;为麻?#24120;?#27809;有转诊证明,医保报销比例低甚至不报销,影响了分级诊疗最?#31456;?#21040;实处。

        但在宏观政策引导下,分级诊疗模?#22870;?#28982;是不可逆转的趋势,分级诊疗逐渐在全国落地。截至2017年底,全国分级诊疗试点城市已达321个,占地市级城市总数的94.7%。2017年全国县域内就诊率达到82.5%,较2016年末提升2.1个百分点。

        这一趋势,对基层医疗机构已然产生了影响。

        河北省威县诊所医生李可雷以最直接的感受表达了对上述观点的认同,他感觉到自己基层行医的收入有所增加。

        李可雷在卫生院、民营医院、当地二院都曾执业过,目前他开设了自己的门诊。进过体制,经历过民营、公立医院,历尽千帆李可雷最终选择回归基层,走向开办个人诊所这条道路。

        “民营医院考虑成本经营?#20219;?#39064;,医生福利待遇难以保障。公立医院又有太多的限制,我不愿受?#38469;?#33258;己开诊所相对自由,经济上也能有所改善。”李可雷告诉健康界,基层医疗竞争力非常大,自己开诊所闯出一条路来实属不易,为了让患者及时的就诊错过饭点是常有的事。“值得欣?#24247;?#26159;每天的门诊量还算可以。”

        他总结,自己的诊所得?#36816;?#21033;发展,重点是基层诊所在提高医疗水平的同?#20445;?#37325;视对患者的服务态度;此外,必须紧跟时代发展,创新是发展的根本动力。“如今医学发展迅速,诊所要推陈出新才能满足群众日益增长的医疗需求。”

        值得注意的是,有?#30340;?#20154;士认为,随着分级诊疗的推进,城市二级公立医院的发展空间受到遏制,经营压力大。要么做大转型,要么被市场淘汰。

        ?#30340;?#20154;士告诉健康界,二级医院缺的不是政府补贴,而是缺少竞争带来的压力。社会办医的开放,虽然给二级医院带来了一定的冲击,但距离倒逼二级医院不断摒弃陈旧落后的技术与服务能力、增强内源性动力来说还?#23545;?#19981;够。“我们应当将二级医院与社会办医的执业、医保环境放在同等条件下,以促进医院间的人才流动。在良性竞争环境与格局之下,谁真正做到了以服务好患者为?#34892;模?#24739;者自然会做出选择。”

        除了当下大环境的因素外,二级医院的发展还受到地方政府及医院管理者缺乏创新的观念影响。

        在这?#26234;?#20917;下,二级医院的生存环境不容乐观,二级医院医生谋求出?#32602;?#21183;必有相当部分体制内医生流入基层医疗,为基层社会办医注入新鲜血液。

        基层医生路在何方?

        健康界经过多方采访发现,对于二级医院的医生来说,出路很多。多点执业、在线看诊预约、自己开门诊、向上下级医院流动都是比较不错的选择。“最重要的是医生个人自身的能力,打铁还需自身?#30149;!?#23665;东省滨州医学院附属医院主治医生杨爽告诉健康界。

        身在山东地级市三甲医院的杨爽认为,不管哪个层级的医生,都得想办法打造个人品牌。“在美国最好的妇产科医生有可能来?#38498;?#23567;的城市,小城市名医在我国暂时不?#36136;担?#25105;国随着城市化进程加剧,小城市必然难以留住好医生。”

        杨爽畅想,未来循证医学诊所假设能成气候,小城市可能会好一点,但是太遥远。严格遵循循证医学能够让就诊更?#36758;?#26356;科学,更容易积累医生自身口碑。

        “假设医生口碑很好,就可以去一些二级或其他等级医院进行坐诊。口碑好的医生还可以去各?#21046;?#21488;寻求机会,对于这类医生来说,?#27827;?#21307;生,好大夫平台等生逢其?#20445;?#21307;生集团这?#21046;?#21488;又多在一二线城市,这种开放性的大平台上医生较多,二级医院医生没有竞争优势,对他们而言并不适合,反而在一些重度垂直的小平台上或许可以找到机会。此外,口碑为主的循证医学客户群大部分是他们的潜在患者。”

        杨爽表示,从一些平台就诊的处理手?#21355;?#30475;,符合循证医学处理就可算作循证医学平台。

        杨爽建议,对于基层医生来说,不要急着上大平台,甚至三级医院的医生也应如此,除非是来自大牛医院。“市场上永远是个人比医院的名声更值得维护。循证医学代表的是正确的处理方法,长久而言客户会越来越多。”

        马全昌则认为,在制?#30830;?#38754;,参考海外经验如英国、德国等,整体是分成两条线,在医院层面以公立为主,或者政府投资建设,社会力量运营;在基层层面则是以私立为主,大多是民营诊所,政府购买(医保支付),市场化主体运营。而我国的国情决定了我们需要在公平和效率之间不?#31995;难?#25214;均衡。

        我国的医生缺口很大,尤其是优质医生的缺口,医生培养周期很长,要10-15年,短期内很难满足。未来医疗服务的价格会不断上涨,以体现人的价?#25285;?#22312;医保控费的压力下,要么提高人效,要么降低产品价格如药品耗?#27169;?#20197;保持总费用的合理性。因此,从资本角度来说,“我们看好技术进步给医生带来的辅助效应,放大医生的能力?#27573;?#21644;工作负荷程度,如医生辅助决策系?#22330;?#24555;速诊断器械、智能问诊?#21462;!?#39532;全昌说道。

        本文为健康界原创,如需转载请联系作者。

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